Linha Canábica · Cadastro

Enviar minha documentação

Os campos marcados com * são obrigatórios.

Prévia: nenhum dado ou arquivo será enviado.

ETAPA 2 - JÁ POSSUO AUTORIZAÇÃO

Preencha os campos abaixo e faça o envio da sua receita médica e autorização da Anvisa.

Eu sou:

Dados do Paciente:

Nome completo

Informe seu Nome Completo, conforme seu documento sem abreviações.

Nome Social

Nome pelo qual você deseja ser identificada

CPF

Somente numeros

Data de nascimento

Formatos válidos: 28-11-1982, 28/11/1982 ou 28111982

E-mail

Informe seu melhor e-mail. Prometemos nunca enviar spam.

DDD

Selecione seu DDD

Número WhatsApp

Apenas números

Informe seu CEP:

Estado/Região

Informe seu Endereço

Número

Complemento (opcional)

Bairro

Receita médica

Clique aqui para escolher um arquivo (PDF, JPG ou PNG)

PDF, JPG ou PNG. Até 5 MB por arquivo.

Autorização Anvisa

Clique aqui para escolher um arquivo (PDF, JPG ou PNG)

PDF, JPG ou PNG. Até 5 MB por arquivo.

Documento de Identidade

Documento oficial: RG, CNH, Passaporte

PDF, JPG ou PNG. Até 5 MB por arquivo.

Comprovante de Endereço

PDF, JPG ou PNG. Até 5 MB por arquivo.

Ao continuar você concorda com as nossas Políticas de Privacidade.